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enfermedades-psicologicas:trastorno_dismorfico

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Trastorno dismórfico corporal (TCD)

Foto: shadow planet

CONCEPTO (Nombre)

TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL (TDC)

Nombres alternos ó sinónimos (si los hay)

Trastorno dismórfico ó trastorno dismórfico corporal (TDC) ó “Trastorno de la fealdad imaginaria”.

DEFINICIÓN (Significado etimológico)

Etimológicamente, la palabra dismórfico, viene del griego (dis), que significa alteración, y (morfé), que significa forma. Este trastorno, como su nombre lo indica, está representado por la preocupación morbosa, por alguna alteración en la forma del cuerpo (que puede ser imaginaria en alguna medida). Como por ejemplo, una nariz grande, dientes salientes, algún grano en la cara, etc.

CRITERIOS PARA DELIMITACIÓN DIAGNÓSTICA (Como estar seguros de que el concepto es aplicable a un caso)

Criterios diagnósticos para trastorno dismórfico corporal (TDC) (Sección trastorno obsesivo-compulsivo) según el DSM-5 *

Trastorno dismórfico corporal - 300.7 (F45.22)

  1. Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no son observables o parecen sin importancia a otras personas.
  2. En algún momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos (ej., mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas) o actos mentales (ej., comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a la preocupación por el aspecto.
  3. La preocupación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
  4. La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno alimentario.

Especificar si:

  • Con dismorfia muscular: al sujeto le preocupa la idea de que su estructura corporal es demasiado pequeña o poco musculosa. Este especificador se utiliza incluso si el sujeto está preocupado por otras zonas corporales, lo que sucede con frecuencia.

Especificar si:

Indicar el grado de introspección sobre las creencias del trastorno dismórfico corporal (ej., “Estoy feo/a” o “Estoy deforme”).

  • Con introspección buena o aceptable: el sujeto reconoce que las creencias del trastorno dismórfico corporal son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.
  • Con poca introspección: el sujeto piensa que las creencias del trastorno dismórfico corporal son probablemente ciertas.
  • Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: el sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno dismórfico corporal son ciertas.

*Adaptada de: American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales. 5ª Edición. Washington DC: American Psychiatric Association, 2013.

TRASTORNOS SIMILARES QUE NO DEBEMOS CONFUNDIR CON EL DENOMINADO TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL (TDC)

Similitudes y diferencias entre TDC Y TCA

Ambos presentan evidentes similitudes: insatisfacción con y distorsión de la imagen corporal, preocupación por imperfecciones en la apariencia percibida, conductas repetitivas de chequeo, edad de comienzo y evolución. Empero, las diferencias incluyen la focalización en el peso y la forma corporal en los TCA versus algunas regiones más específicas en el TDC; igualmente, difieren en cuanto a distribución por sexo: mayor prevalencia de TDC en hombres y TCA en mujeres.*

*Rev Med Chile 2016; 144: 628

La evidencia ha demostrado una contundente relación entre TDC y TCA, particularmente con la AN, con la cual se comparten diversas semejanzas y contrastes, cuyo denominador común y nuclear es la distorsión de la imagen corporal.*

*Rev Med Chile 2016; 144: 632

Etiología (causas, primero psicológicas, biológicas o de otra índole, incluye signos y síntomas)

Etiología

Para este tema, se describen alteraciones genéticas y agregaciones familiares ligadas al espectro obsesivo compulsivo. Algunos estudios de neuroimágenes, resultan inconsistentes, ya que no han sido replicados por revisiones más claras, pero sí se ha visto un claro rol de la serotonina evidenciado por la respuesta al tratamiento farmacológico. Se ha observado asimetría en los núcleos caudados y en el córtex parietal posterior (19).

Los datos más interesantes tienen relación con el procesamiento visual. En general, los sujetos con TDC muestran diferencias fundamentales comparadas con el grupo control en el procesamiento visual, en que se sugiere una codificación al detalle en lugar de un procesamiento holístico, es decir, los pacientes se preocupan más por los detalles (sólo perceptibles por ellos) que por la imagen global. Esto no es necesariamente una distorsión, sino una interpretación alterada de la realidad, en donde estas anomalías pueden estar asociadas a detorsiones perceptivas evidentes en pacientes con TDC. Las alteraciones en el proceso visual se encuentran más allá de su propio aspecto, en el cómo ellos perciben su propiarealidad(9).

En el campo del reconocimiento emocional, éste muestra un déficit, puesto que se evidencian alteraciones para identificar emociones en los otros, en especial el enojo, y un déficit en la teoría de la mente. Todo esto se encuentra en el contexto de los pacientes alexitímicos (incapacidad del sujeto para identificar emociones propias y, consecuentemente, la imposibilidad para darles expresión verbal).

También se ha asociado a abuso y maltrato, lo cual ha sido muy reportado en estos casos. Las experiencias abusivas alteran la configuración de la imagen corporal, sobre todo cuando son experiencias a nivel sexual; y los pacientes demuestran sentimientos de insatisfacción y distorsión de la imagen corporal, que a largo plazo se asocian con la autoestima y la configuración del yo (20).

Causas

No se conoce específicamente cuál es la causa del trastorno dismórfico corporal. Al igual que muchas otras enfermedades mentales, el trastorno dismórfico corporal puede ser consecuencia de muchas causas, por ejemplo:

  • Diferencias en el cerebro. Las anomalías en la estructura o la neuroquímica del cerebro pueden tener un papel importante en la aparición del trastorno dismórfico corporal.
  • Genes. En algunos estudios, se indica que el trastorno dismórfico corporal es más frecuente en las personas cuyos familiares de sangre también presentan esta afección o presentan trastorno obsesivo compulsivo.
  • Entorno. Tu entorno, tus experiencias de vida y la cultura pueden contribuir al trastorno dismórfico corporal, especialmente, si involucran evaluaciones sociales negativas acerca de tu cuerpo o tu imagen personal, o, incluso, si sufriste descuidos o maltratos durante la infancia.

Los signos y síntomas del trastorno dismórfico corporal incluyen los siguientes:

  • Preocuparse excesivamente por un defecto percibido en la apariencia que los demás no ven o ven como algo menor
  • Creer sólidamente que tienes un defecto en tu apariencia que te hace desagradable o deforme
  • Creer que los demás prestan especial atención a tu apariencia de manera negativa o se burlan de ti
  • Involucrarse en comportamientos que procuren corregir o esconder el defecto percibido que son difíciles de resistir o controlar, verse al espejo, asearse o arrancarse la piel frecuentemente como
  • Intentar esconder los defectos percibidos a través del peinado, el maquillaje o la ropa
  • Comparar constantemente tu apariencia con la de los demás
  • Siempre procurar seguridad acerca de tu apariencia en los demás
  • Tener tendencias perfeccionistas
  • Procurar procedimientos estéticos frecuentemente sin quedar satisfecho
  • Evitar situaciones sociales
  • Estar tan preocupado por la apariencia que esta te causa angustia o problemas importantes en tu vida social, la escuela u otras áreas de funcionamiento

Te puedes obsesionar por una o más partes de tu cuerpo. La característica en la que te enfocas puede cambiar con el paso del tiempo. Las características más frecuentes por las que las personas se obsesionan incluyen las siguientes:

  • El rostro, como la nariz, el cutis, las arrugas, el acné y otras imperfecciones
  • El cabello, como la apariencia, el debilitamiento y la calvicie
  • La piel y la aparición de venas
  • El tamaño de los senos
  • El volumen y el tono muscular
  • Los genitales

Ejemplo de un caso

Varón de 24 años, natural y procedente de Lima, grado de instrucción secundaria, sin ocupación. Inició su enfermedad tres años antes del ingreso a hospitalización, presentando lesiones de acné facial. Su preocupación por tal problema se incrementó paulatinamente, ocupaba mucho tiempo mirándose al espejo y hasta limitó sus salidas de casa, pues decía que era un monstruo: “la gente se va a burlar de mí, no quiero que me vean”. Exigía tratamiento para su acné, pero rehusaba ir a la consulta del dermatólogo. Desde un año antes de su ingreso se negaba a salir de su habitación, apenas salía para preparar su comida, lavar su ropa y hacer sus necesidades fisiológicas, cuando sus parientes estaban fuera de casa. Al ser interpelado respondía que él no estaba enfermo, que iba a salir cuando sus ‘granos’ mejoraran y se irritaba cuando insistían en verlo: “si me ven, los mato y después me mato”. En ningún momento se advirtió en el paciente soliloquios, risas inmotivadas, o conducta desorganizada.

El paciente fue conducido a consulta psiquiátrica pese a sus amenazas, aunque exigió ser cubierto con una frazada. Accedió a descubrirse durante la entrevista y se observó algunas lesiones infectadas de acné en su rostro y seborrea. Su lenguaje fue coherente, su actitud temerosa y cabizbaja, su ánimo era depresivo, no se evidenció síntomas psicóticos, pero sí intensa preocupación por su acné e ideas referenciales al respecto. Tenía ideas pasivas de muerte. Sus funciones cognoscitivas estaban globalmente conservadas. Carecía de autocrítica respecto a lo desmesurado de sus ideas dismorfofóbicas.

No se halló antecedentes de importancia: era el menor de tres hermanos y siempre había sido tímido e introvertido, su rendimiento escolar fue regular, no hubo violencia doméstica en su hogar, nunca consumió sustancias psicoactivas. Antes de su enfermedad trabajaba como obrero. Tuvo un primo materno probablemente psicótico y fallecido por causa no especificada.

Fue internado con su consentimiento. Se efectuó interconsulta a médico dermatólogo en un hospital general, quien opinó desfavorablemente del internamiento por cuanto a su entender el problema era prioritariamente dermatológico: acné nódulo-quístico, seborrea severa y dismorfofobia; su prescripción fue tópica. Al ser retornado desde el hospital al instituto el paciente se rehusó y amenazó con matarse si lo llevaban nuevamente; al final, fue persuadido.

Durante la evolución (19 de días de hospitalización), el paciente reiteraba que su problema no era mental sino dermatológico, exigía al personal que le aplicaran sus cremas constantemente y convenció a sus familiares de pedir el alta voluntaria. El caso fue analizado en junta médica y se halló que el paciente no manifestaba ideación suicida ni agresividad y no se aislaba de los otros pacientes; por tanto, no había criterios para prolongar la hospitalización en contra de la voluntad del paciente. Se decidió prescripción plena de antipsicóticos (risperidona 6 mg diarios) y retiro del inhibidor selectivo de serotonina (fluoxetina 20 mg diarios) que previamente se había iniciado. Salió de alta médica con el diagnóstico de esquizofrenia paranoide.

Regresó a casa. Menciona su padre que el paciente salía de su habitación para tomar los alimentos junto a la familia, pero aún rechazaba salir a la calle. La ingesta de psicofármacos era controlada por los familiares. Niegan que en algún momento haya manifestado explícitamente ideación suicida. Unos tres días antes del suceso final solicitó “llévame a un médico en Miraflores, consigue unos 2 000 a 3 000 soles; allí me van a curar los granos de la cara”. El padre le dijo que no tenía tanto dinero y el paciente se irritó ante tal negativa.

Un día antes de su cita en el instituto -dos semanas luego del alta-, el paciente se suicidó por ahorcamiento. Fue encontrado por su madre, quien ingresó al cuarto al ver que el paciente no respondía al llamado. No dejó nota alguna respecto a su fatal decisión.

Niveles de Severidad

Ecuanimidad

Nivel 1. Buena reacción esencial con familiares y amistades de confianza, en donde no le preocupa que los demás presten especial atención a su aspecto físico, al mismo tiempo puede ir avanzando básicamente en aspiraciones y proyectos personales, escolares y laborales.

Nivel 2. Iniciativa para proponer y participar en proyectos que benefician a grupo laboral, escolar o vecinal, con actividades básicamente satisfactorias en donde no le preocupa que los demás presten especial atención a su aspecto físico y se burlen de él.

Nivel 3. Iniciativa para proponer y participar en proyectos que benefician a la comunidad directa y actual, en donde su aspecto físico no hace que evite las convivencias sociales.

Nivel 4. Iniciativa para proponer y participar en proyectos que benefician a una nación de manera transgeneracional, con actividades que sean satisfactorias, las cuales inician desde su familia, en su comunidad hasta difundirse en su país en donde fomenta conferencias ó pláticas de prevención para la salud en base al cuidado del aspecto físico.

Nivel 5. Iniciativa para proponer y participar en proyectos que benefician a la humanidad, a la naturaleza y a la vida, con actividades que sean satisfactorias, en donde participe en campañas donde difunda el cuidado del aspecto físico, la seguridad y la autoestima.

NEUROSIS

Nivel 1. Malestar emocional intrasubjetivo sin ser percibido por la familia o amigos en donde comienza a preocuparse por algún defecto en su apariencia física.

Nivel 2. Irritabilidad y/o reacciones exageradas que afectan la vida familiar, pero puede mantener amigos de confianza, es decir que en el núcleo familiar comienza a manifestar la inconformidad de algún defecto de su apariencia física, con sus amistades no habla de este tema acerca de su aspecto físico.

Nivel 3. Irritabilidad y/o reacciones desproporcionadas con rechazo a la vida social, evita situaciones de convivencia sociales, ya que está preocupado tanto por su apariencia que esto le genera angustia y también comienza a presentar dificultad para tener amigos de confianza por temor a que lo critiquen ó se burlen de él.

Nivel 4. Irritabilidad y/o reacciones exageradas que le generan dificultades importantes con compañeros de escuela, trabajo o vecinos, por lo que comienza a comparar constantemente su apariencia física con la de los demás.

Nivel 5. Reacciones intensas que le impiden funcionar en la escuela o el trabajo, así como, participar en la vida comunitaria, por lo que comienza a dejar de ir al colegio a estudiar, deja de ir al trabajo y no se involucra en actividades comunitarias por temor a ser criticado ó que se burlen de su apariencia física.

PSICOSIS

Nivel 1. Delirios y obcecación con una idea en donde cree sólidamente que tiene un defecto en su apariencia que le hace desagradable o deforme, se obsesiona por una o más partes de tu cuerpo, y la mayor parte del tiempo lo dedica en verse al espejo, asearse o arrancarse la piel frecuentemente, deja de ir a la escuela y pierde la capacidad para conservar su trabajo.

Nivel 2. Alucinaciones ocasionales en donde la persona comienza a ver defectos en partes de su cuerpo como (“ver su nariz muy larga y torcida ó ver la piel llena de manchas y bultos, etc)

Nivel 3. Cerca de la mitad del tiempo vive en alucinaciones y se acompañan de ideas y delirios respecto a ver defectos en partes de su cuerpo, tiene ideas perfeccionistas respecto a su físico.

Nivel 4. La mayor parte del tiempo vive en un mundo de alucinaciones sin ser peligroso, se aleja de sus familiares, de sus amistades del entorno escolar y laboral, presenta ansiedad.

Nivel 5. Vive completamente en un mundo de alucinaciones con alta peligrosidad y una empatía nula. Todos sus problemas de salud se acentúan y sus alucinaciones acerca de su aspecto físico lo hace peligroso para su familia y para las personas que lo rodean, se vuelve una persona ansiosa, muy explosiva y sin empatía.

Recomendaciones para el tratamiento

La guía del National Institute for Health and Clinical Excellence recomienda la terapia cognitivo-conductual que es específica para el TDC, la que sigue un protocolo a lo largo de 16-24 sesiones.

La misión más importante de la terapia cognitivo-conductual es mantener el compromiso del paciente y cambiar las conductas para disminuir la preocupación, la angustia y la interferencia en la vida diaria. La atención se centra, por los tanto, en la construcción de una comprensión alternativa y en reducir la focalización de la atención en el problema, como así la rumiación. (David Veale, Anthony Bewley,2015)

El formato del tratamiento puede ser individual y/o grupal y dura de 2 a 3 meses, con un número de sesiones que oscila entre 6 y 12. La frecuencia de las sesiones puede ser variable, desde una a varias por semana. La duración de cada sesión varía de 60 a 90 minutos, y cada una de ellas va acompañada de tareas para casa y de algunos materiales de autoayuda, como manuales o casetes. ((Karmele Salaberría, Mercedes Borda, Pedro J. Amor y Enrique Echeburúa:32)

Los tratamientos psicofarmacológicos parecen de interés cuando el paciente está muy deprimido, muestra ideas dismórficas de carácter delirante o presenta tentativas de suicidio. (Karmele Salaberría, Mercedes Borda, Pedro J. Amor y Enrique Echeburúa :40)

A los pacientes con TDC moderado o grave se les puede indicar un antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina, en la dosis máxima tolerada, durante al menos 3 meses, para determinar la respuesta. La evidencia proviene de 2 ensayos controlados. Si el inhibidor de la recaptación de serotonina elegido no fue de utilidad, entonces se ofrecerá otro de esos inhibidores o clomipramina (un potente inhibidor de la recaptación de serotonina). (David Veale, Anthony Bewley,2015)

Otras técnicas complementarias son el entrenamiento en habilidades sociales y la relajación y respiración, que pueden ser de ayuda cuando los pacientes tienen dificultades con el tratamiento de exposición o reaccionan con llanto y autoverbalizaciones negativas ante las tareas propuestas (McKay, Neziroglu y Yaryura-Tobias, 1997). (Karmele Salaberría, Mercedes Borda, Pedro J. Amor y Enrique Echeburúa :33)

Referencias Bibliográficas

enfermedades-psicologicas/trastorno_dismorfico.txt · Última modificación: 2020/02/08 16:26 por admin